經濟觀察網 記者 姜鑫 入院后，患者可以直接在人工窗口掛“先診療后付費”號，并做商保直賠登記，緊接著便有導診人員指引患者，前往診室，接診醫師開具的檢驗、檢查或處方都無需先行繳費操作，便可徑直前往相關診室接受檢查、檢驗或前往藥房取藥。

(資料圖片)

這是泰康養老保險股份有限公司（以下簡稱“泰康養老”）企業客戶在泰康同濟（武漢）醫院的就醫新體驗。

4月7日，2023世界大健康博覽會在武漢舉行。會議開幕的前一天，泰康同濟（武漢）醫院迎來了包括媒體在內的不少參觀者，吸引參觀者注意的正是上面所述的醫院與保險結合的最新實踐——先診療后付費模式。

據了解，2022年6月，泰康同濟（武漢）醫院面向泰康養老的客戶，啟動了“先診療后付費”的商保直賠服務。泰康養老開通服務的企業客戶，均可在泰康同濟（武漢）醫院享受“先診療后付費”的VIP就醫服務和“四免”理賠服務——免申請、免資料、免墊付、免等待。在離院結算時還享受醫保、商保“一站式”實時賠付，僅需結算自費部分即可離院。

目前，泰康養老的客戶在泰康同濟（武漢）醫院住院，也能夠享受“先治療后付費”的服務。只需在住院登記窗口做簡單登記后，無需繳納住院押金，也無需抵押證件，入院手續便辦理完畢。整個住院期間，患者無需自行墊付費用，也不會受到催費通知的“打擾”。只需在出院時前往結算窗口，進行一站式醫保、商保實時結算，支付個人自費部分后便可順利出院。

這種打通了醫保、醫院、商保三大系統的嘗試被稱作“HMO商保直賠”（以下簡稱“商保直賠”）服務，它改變了傳統直賠服務需要客戶在自有客戶端或第三方客戶端，進行報案或申請的模式，通過與醫院HIS系統直連直通，實現客戶診療數據實時交互。客戶在掛號時，系統自動識別身份并主動提供商保直賠服務，客戶就醫時不用交納押金或墊付醫療費，待所有診療結束后統一結算時，實現醫保商保“一單式”、“一站式”直接賠付。

“這與傳統的商業保險理賠有很大的不同。”泰康同濟（武漢）醫院有關負責人表示，根據傳統的商保理賠流程，商保患者在院內就診時，需要提前聯系保險公司報案，門診、住院費用需要自己先墊付，待出院后再將病歷等一系列單據資料遞交給保險公司。由于是事后審核，一般需要3至30天左右才能獲得賠付，效率比較低。

記者從泰康養老方面獲悉，開通“先診療后付費”HMO商保直賠創新服務的企業已經有11家，覆蓋員工人數近3萬人，累計直賠結案近5000件。

下一步，泰康同濟（武漢）醫院還將上線“先診療后付費”線上預約掛號系統，商保客戶在享受這項服務時，無需通過窗口人工掛號，在手機上即可完成掛號。

泰康同濟（武漢）醫院是泰康保險集團全資投資、與華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院合作管理，按照三級甲等標準興建的高品質綜合醫院，性質為非營利性，系武漢市、湖北省基本醫療保險定點醫院。

作為泰康布局實體醫療的五大醫學中心之一，泰康同濟（武漢）醫院在承接保險需求方面做了不少嘗試，例如，2021年初，泰康同濟（武漢）醫院聯合泰康人壽湖北分公司首創“醫惠卡”，領取“泰醫卡”的客戶可享受門診、檢查、檢驗等就醫折扣，還可享受綠通服務、遠程醫療與互聯網醫療等內容。

2022年2月，“泰康健保通駐點服務”在泰康同濟（武漢）醫院啟動，為泰康客戶提供門診預約掛號、全程陪診、協助出入院辦理、住院關懷、費用直付等服務。同年5月，泰康同濟（武漢）醫院又聯合泰康養老湖北分公司與泰生活平臺，推出醫惠卡（企業版），為客戶提供門診、檢查、檢驗、體檢等多種診療費用折扣，以及專科體驗、“就醫全程通”和“住院溫馨賠”等特色服務。

在當前的醫療健康保障體系中，在支付端和服務端呈現了碎片化的特點，綜合醫院、基礎醫療、長期護理康復相互之間沒有形成有效連接和整合，而這正是當前醫療健康體系存在的痛點之一。

泰康保險嘗試的“支付+服務”的商業模式不失為一種醫險結合的新探索，在支付端，提供年金保險、重疾保險、醫療保險、護理保險等商業保險產品；在服務端，泰康促進醫、養、康、寧相融合，通過打造“保險支付+醫療服務”體系，提供醫療服務和探索建立保險控費機制。但在實踐起來也有一些限制，目前泰康嘗試是在湖北省，未來是否會推廣至更大范圍，經濟觀察網記者將保持關注。