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近日，美國保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(NAIC) 通過了《寵物保險(xiǎn)示范法》，對(duì)定義、披露事項(xiàng)、承保疾病、福利計(jì)劃、代理人培訓(xùn)要求等作了詳細(xì)的規(guī)定。由此，國內(nèi)問題重重的寵物險(xiǎn)市場(chǎng)也需要監(jiān)管。

【資料圖】

當(dāng)前時(shí)代，“它經(jīng)濟(jì)”的火熱為寵物保險(xiǎn)帶來了發(fā)展機(jī)遇，寵物險(xiǎn)越來越成為保險(xiǎn)行業(yè)尋求業(yè)務(wù)突破的一個(gè)方向。普華永道發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年中國寵物行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)到3488億元，增長率為17%；根據(jù)艾瑞咨詢相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2020年，我國城鎮(zhèn)犬貓數(shù)量已經(jīng)超過1億只。

但需要指出的是，面臨如此可觀的市場(chǎng)，國內(nèi)寵物保險(xiǎn)的發(fā)展仍處于初級(jí)階段，存在著理賠質(zhì)量差、保障范圍有限、產(chǎn)品種類單一等問題。

在市場(chǎng)發(fā)展相當(dāng)不足的情況下，監(jiān)管也是嚴(yán)重缺位，目前國內(nèi)并沒有監(jiān)管寵物保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，由此導(dǎo)致發(fā)展不足的寵物保險(xiǎn)市場(chǎng)更是混亂。

相比之下，近日，美國保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(NAIC) 通過了《寵物保險(xiǎn)示范法》，為高速發(fā)展的寵物險(xiǎn)市場(chǎng)制定了監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

《寵物保險(xiǎn)示范法》的頒布正值美國寵物險(xiǎn)行業(yè)快速發(fā)展。NAIC在關(guān)于《示范法》頒布的報(bào)道中提到，2021年，美國寵物保險(xiǎn)行業(yè)的年保費(fèi)總額約為28億美元，較2020年的2.175美元增長超過30.5%。根據(jù)北美寵物健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，2020年投保的寵物數(shù)量超過441萬只，比2020年的345萬多只寵物增加了27.7%。

總結(jié)來看，該示范法的關(guān)鍵要素包括消費(fèi)者保護(hù)、原有疾病、福利計(jì)劃以及代理人培訓(xùn)要求。

消費(fèi)者保護(hù)：該《示范法》規(guī)定了與保單更新、等待期披露要求、保單限制、病種、福利計(jì)劃等相關(guān)的多項(xiàng)消費(fèi)者保護(hù)。

原有疾病：該《示范法》限定了保險(xiǎn)公司拒絕與寵物原有疾病相關(guān)索賠的要求。

福利計(jì)劃：該《示范法》明確要求保險(xiǎn)公司及其代理人明確區(qū)分寵物福利計(jì)劃和保單，幫助消除消費(fèi)者對(duì)保單和非保險(xiǎn)福利計(jì)劃的混淆。

培訓(xùn)要求：該《示范法》對(duì)保險(xiǎn)代理人培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)定，確保他們向消費(fèi)者提供合適信息。

《示范法》的全文如下。

《寵物保險(xiǎn)示范法》

適用范圍和目的

1）《示范法》旨在通過建立一個(gè)可以在某個(gè)州銷售寵物保險(xiǎn)的綜合法律框架，促進(jìn)公共福利。

2）《示范法》規(guī)定的要求應(yīng)適用于向某個(gè)州的任何居民簽發(fā)、出售、招攬、協(xié)商或提供寵物保單，以及在某個(gè)州簽發(fā)并交付的保單或保險(xiǎn)證書。

3）某個(gè)州原有保險(xiǎn)法的所有其他適用條款應(yīng)繼續(xù)適用于寵物險(xiǎn)，但《示范法》的具體條款應(yīng)取代任何本來適用于寵物保險(xiǎn)的一般法律規(guī)定。

定義

如果寵物保險(xiǎn)公司在寵物保單中使用本法案中的任何條款，則寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)使用以下規(guī)定的每個(gè)條款的定義，并將這些條款定義包括在保單中。寵物保險(xiǎn)公司還應(yīng)在寵物保險(xiǎn)公司主頁或?qū)櫸锉ｋU(xiǎn)公司計(jì)劃管理員網(wǎng)站上，通過明確和顯眼的鏈接，提供該定義。

本法中的任何內(nèi)容均不得以任何方式，禁止或限制寵物保險(xiǎn)公司可能在其保單中使用的除外責(zé)任類型，或要求寵物保險(xiǎn)公司囊括以下定義的任何限制或除外責(zé)任。

本法中使用的定義包括：

A. “慢性病”是指可以治療或控制但無法治愈的病況。

B. “先天性異常或疾病”是指從出生就存在的病況，無論是遺傳的還是由環(huán)境引起的，這可能導(dǎo)致或促成疾病。

C. “遺傳性疾病”是指父母遺傳給后代并可能導(dǎo)致疾病的異常。

D. “骨科”是指影響骨骼、骨骼肌、軟骨、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)的疾病，包括但不限于肘部發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、椎間盤退變、髕骨脫位和顱十字韌帶斷裂，不包括癌癥或代謝、造血或自身免疫性疾病。

E.“寵物保險(xiǎn)”是指為寵物的事故和疾病提供保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保單。

F. “既往病況”是指在寵物保單生效日期之前或任何等待期內(nèi)滿足以下任何一項(xiàng)的任何病況：

（1）獸醫(yī)提供過醫(yī)療建議；

（2）寵物接受過先前治療；

（3）根據(jù)來自可核實(shí)來源的信息，寵物的體征或癥狀與索賠所針對(duì)的疾病直接相關(guān)。

保單承保的疾病不能被視為任何續(xù)保保單中的既存疾病。

G. “續(xù)保”是指在保單期結(jié)束時(shí)簽發(fā)和交付的保單，該保單取代之前由同一家寵物保險(xiǎn)公司或附屬寵物保險(xiǎn)公司簽發(fā)和交付的保單，并且提供的保險(xiǎn)范圍類型和限制與被取代保險(xiǎn)合同中的內(nèi)容基本相似。

H. “獸醫(yī)”是指持有其執(zhí)業(yè)所在司法管轄區(qū)的適當(dāng)許可實(shí)體頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)獸醫(yī)執(zhí)照的個(gè)人。

I. “獸醫(yī)費(fèi)用”是指與獸醫(yī)提供的醫(yī)療建議、診斷、護(hù)理或治療相關(guān)的費(fèi)用，包括但不限于獸醫(yī)開具的藥物費(fèi)用。

J. “等待期”是指寵物保險(xiǎn)中指定的時(shí)間段，該時(shí)間段需要在保單中的部分或全部承保范圍發(fā)生之前開始。等待期可能不適用于現(xiàn)有保單的續(xù)簽。

K. “福利計(jì)劃”是指基于訂閱或報(bào)銷的計(jì)劃，該計(jì)劃區(qū)別于提供商品和服務(wù)、從而促進(jìn)寵物總體健康、安全或福祉的保單。如果任何福利計(jì)劃包含州法律法規(guī)中定義的保險(xiǎn)合同觸發(fā)語言，其中可能包括：“承諾賠償他人”，或“根據(jù)可確定的意外情況支付指定金額或“為偶然事件提供保障”，則應(yīng)屬保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以保險(xiǎn)代碼為準(zhǔn)。該定義無意將服務(wù)提供者與寵物主人之間僅涉及雙方的合同直接歸類為“保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，除非還存在其他保險(xiǎn)事宜。

披露事項(xiàng)

A. 經(jīng)營寵物保險(xiǎn)的寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)向消費(fèi)者披露以下信息：

(1)如果保單因以下任何一項(xiàng)而排除承保范圍：(a)既存疾病；(b)遺傳性疾病；(c)先天性異常或疾病；(d)慢性病。

(2)如果保單包括任何其他除外條款，需提供以下聲明：“其他除外條款可能適用。請(qǐng)參閱保單的排除部分獲取更多信息。”

(3)任何通過等待或從屬期、免賠額、共同保險(xiǎn)或年度或終身保單限制來限制承保范圍的保單條款。

(4) 寵物保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的索賠歷史、被保寵物的年齡或被保險(xiǎn)人地理位置的變化來減少保險(xiǎn)范圍或增加保費(fèi)。

(5) 如果承保公司與用于營銷和銷售產(chǎn)品的品牌名稱不同。

B. 核查和退保的權(quán)利。

（1）除非被保險(xiǎn)人已根據(jù)寵物保單提出索賠，否則寵物保險(xiǎn)申請(qǐng)人有權(quán)在收到保單后十五（15）日內(nèi)，核查保單、憑證或附加條款，或?qū)⑵渫私o保險(xiǎn)公司或公司的代理人，如果在核查保單、證書或附加條款后，申請(qǐng)人因任何原因不滿意，則可要求退還保費(fèi)。

(2)寵物保單、證書和附加險(xiǎn)應(yīng)在首頁顯著位置印制或附上通知，包括完成退保的具體說明。應(yīng)包括以下免費(fèi)試用聲明或基本相似的語言：

“從收到本保單、證書或附加條款之日起，您有15天的時(shí)間對(duì)其核查，如果您決定不承保，則將其退給公司。您不必告訴保險(xiǎn)公司退保的原因。如果您決定不保留保單，只需將其退還給保險(xiǎn)公司的行政辦公室，或者只要您沒有提出索賠，就可以將其退還給代理人。您必須在收到后的15天內(nèi)退保。公司將在收到退回的保單、證書或附加條款后30天內(nèi)，全額退還已支付的任何保費(fèi)。保費(fèi)退款將直接發(fā)送給付款人。保單、證書或附加條款將失效。

C. 寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)在保單簽發(fā)前，通過寵物保險(xiǎn)公司主頁或?qū)櫸锉ｋU(xiǎn)公司計(jì)劃管理員網(wǎng)站上清晰、顯眼的鏈接，明確披露寵物保險(xiǎn)公司根據(jù)寵物保險(xiǎn)保單確定理賠金額的依據(jù)或公式。

D. 寵物保險(xiǎn)公司使用福利表來確定寵物保單項(xiàng)下的索賠支付，應(yīng)同時(shí)執(zhí)行以下兩項(xiàng)操作：

(1) 在保單中明確披露適用的福利表。

(2) 通過寵物保險(xiǎn)公司或?qū)櫸锉ｋU(xiǎn)公司計(jì)劃管理員網(wǎng)站主頁上清晰顯眼的鏈接，披露寵物保險(xiǎn)公司使用的所有福利表。

E. 寵物保險(xiǎn)公司在確定寵物保險(xiǎn)的賠付時(shí)，如果是基于通常和慣常的費(fèi)用，或基于現(xiàn)行獸醫(yī)服務(wù)提供者收費(fèi)的任何其他補(bǔ)償限制，應(yīng)執(zhí)行以下兩項(xiàng)操作：

（1）在保單中加入通常和慣常的費(fèi)用限制條款，明確說明寵物保險(xiǎn)公司確定通常和慣常費(fèi)用的依據(jù)，以及如何將該依據(jù)用于計(jì)算賠付。

(2) 在寵物保險(xiǎn)公司或?qū)櫸锉ｋU(xiǎn)公司計(jì)劃管理網(wǎng)站主頁上，通過明確和醒目的鏈接，披露寵物保險(xiǎn)公司確定通常和慣常費(fèi)用的依據(jù)。

F. 如果需要由有執(zhí)照的獸醫(yī)進(jìn)行任何體檢、從而實(shí)現(xiàn)承保，寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)在購買前明確、醒目地披露體檢的必要內(nèi)容，并披露體檢文件可能導(dǎo)致預(yù)存疾病被排除。

G. 如有適用的等待期和要求，必須在購買保單之前明確且顯著地向消費(fèi)者披露。

H. 寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)將(A)至(G)小節(jié)（含）中要求的所有保單條款的摘要包含在標(biāo)題為“保寵物保險(xiǎn)公司或?qū)櫸锉ｋU(xiǎn)公司計(jì)劃管理人的網(wǎng)站主頁上，通過明確和顯眼的鏈接，披露第(H)款要求的 “保險(xiǎn)公司重要政策條款披露”文件。

I. 在簽發(fā)新的寵物保單時(shí)，寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)在交付保單時(shí)向消費(fèi)者提供一份根據(jù)第(H)款要求的“保險(xiǎn)公司重要政策條款披露”文件的副本，字體至少為12號(hào)。

J. 在向投保人簽發(fā)或交付寵物保單時(shí)，寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)包括一份書面披露，用12號(hào)黑體字打印以下信息：(1)[州保險(xiǎn)部門]的郵寄地址、免費(fèi)電話號(hào)碼和網(wǎng)站地址。(2)寵物保險(xiǎn)公司或代理人或經(jīng)紀(jì)人的地址和客戶服務(wù)電話號(hào)碼。(3)如果保單是由代理人或經(jīng)紀(jì)人簽發(fā)或交付的，建議投保人聯(lián)系經(jīng)紀(jì)人或代理人尋求幫助的聲明。

K. 本節(jié)要求的披露應(yīng)是對(duì)法律或法規(guī)要求的任何其他披露要求的補(bǔ)充。

承保的疾病

A. 保險(xiǎn)人可根據(jù)一種或多種預(yù)存疾病來簽發(fā)保單，并向消費(fèi)者適當(dāng)披露。寵物保險(xiǎn)公司有責(zé)任證明，排除的既存病況適用于提出索賠的病況。

B. 保險(xiǎn)人可以簽發(fā)保單，對(duì)非事故引起的疾病或骨科病癥，規(guī)定不超過30天的等待期，在保單生效后，保險(xiǎn)人有責(zé)任證明前已存在的病癥不適用。

(1)使用本節(jié)等待期的寵物保險(xiǎn)公司應(yīng)在其合同中包括一項(xiàng)條款，允許在完成體檢后放棄等待期。寵物保險(xiǎn)公司可以要求在購買保單后，由有執(zhí)照的獸醫(yī)進(jìn)行檢查。

(a）B(1)條規(guī)定的體檢應(yīng)由投保人支付，除非保單規(guī)定寵物保險(xiǎn)公司將支付體檢費(fèi)用。

(b) 寵物保險(xiǎn)公司可以規(guī)定包括在體檢和所需文件中的內(nèi)容，只要這些規(guī)定沒有不合理 地限制消費(fèi)者放棄第5B條規(guī)定的等待期的能力。

(2)等待期以及適用于等待期的要求，必須在購買保單之前明確、明顯地披露給消費(fèi)者。

C. 寵物保險(xiǎn)公司不得要求被保險(xiǎn)人在續(xù)保時(shí)對(duì)承保寵物進(jìn)行獸醫(yī)檢查。

D. 如果寵物保險(xiǎn)公司在保單中包括任何處方、健康或非保險(xiǎn)利益，那么就成為保單合同的一部分，必須遵守保險(xiǎn)法中所有適用的法律法規(guī)。

E. 被保險(xiǎn)人購買寵物保單的資格不得基于參與或不參與單獨(dú)的福利計(jì)劃。

福利計(jì)劃銷售

A. 寵物保險(xiǎn)公司和/或代理人不得從事以下行為：

(1) 將福利計(jì)劃作為寵物保險(xiǎn)推銷；

(2) 在寵物保險(xiǎn)的銷售、招攬或談判期間推銷福利計(jì)劃。

B. 如果福利計(jì)劃由寵物保險(xiǎn)公司和/或代理人出售，則：

(1)購買福利計(jì)劃不應(yīng)成為購買寵物保險(xiǎn)的必要條件。

(2)福利計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)與寵物保險(xiǎn)公司和/或代理人出售的任何寵物保單分開且可識(shí)別。

(3)福利計(jì)劃的條款和病況應(yīng)與寵物保險(xiǎn)公司和/或代理人銷售的任何寵物保單分開。

(4)通過福利計(jì)劃提供的產(chǎn)品或保險(xiǎn)范圍不得與寵物保單提供的產(chǎn)品或保險(xiǎn)范圍重復(fù)。

(5)福利計(jì)劃的廣告不得誤導(dǎo)，并應(yīng)符合本法案第6B條的規(guī)定。

(6)寵物保險(xiǎn)公司和/或代理人應(yīng)向消費(fèi)者明確披露以下內(nèi)容，以12號(hào)黑體字印刷：(a) 福利計(jì)劃不屬于保險(xiǎn)；(b) 寵物保險(xiǎn)公司的地址和客戶服務(wù)電話號(hào)碼；(c) [州保險(xiǎn)部門]的郵寄地址、免費(fèi)電話號(hào)碼和網(wǎng)站地址。

C. 在寵物保險(xiǎn)合同中，被稱為“健康”福利包括的保障視為保險(xiǎn)。

代理人培訓(xùn)要求

該《示范法》對(duì)保險(xiǎn)代理人培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)定，確保他們向消費(fèi)者提供準(zhǔn)確信息。

具體來看，代理人培訓(xùn)要求包括以下幾點(diǎn)。

A）保險(xiǎn)代理人在獲得適當(dāng)許可并完成C小節(jié)規(guī)定的必要培訓(xùn)之前，不得銷售、招攬或談判寵物保險(xiǎn)產(chǎn)品。

B）保險(xiǎn)公司應(yīng)確保其代理人接受C小節(jié)的培訓(xùn)，并且已接受有關(guān)其寵物保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保范圍和疾病的適當(dāng)培訓(xùn)。

C）本節(jié)要求的培訓(xùn)應(yīng)包括有關(guān)以下主題的信息：(1)既存疾病和等待期；(2)寵物保險(xiǎn)和非保險(xiǎn)福利計(jì)劃的區(qū)別；(3) 遺傳性疾病、先天性異常疾病和慢性病，以及寵物保單是否包含這些疾病；（4）評(píng)級(jí)、承保、續(xù)展等相關(guān)管理事項(xiàng)。

D）滿足與C小節(jié)規(guī)定基本相似的、其他州的培訓(xùn)要求，視為滿足本州培訓(xùn)要求。

以上就是此次美國保險(xiǎn)監(jiān)督管協(xié)會(huì)通過的《寵物保險(xiǎn)示范法》的詳細(xì)內(nèi)容，可以看出，《示范法》在定義、披露事項(xiàng)、承保疾病、福利計(jì)劃、代理人培訓(xùn)要求等作了詳細(xì)的規(guī)定，本質(zhì)上是通過明確的書面文件，避免寵物保險(xiǎn)從承保到理賠等一系列環(huán)節(jié)中容易出現(xiàn)的問題。

例如，在信息披露方面，《示范法》對(duì)保險(xiǎn)公司做了盡可能詳細(xì)的要求，包括保費(fèi)因素、承保范圍及限定、理賠依據(jù)、退保、等待期等，核心宗旨是讓這些信息能夠傳達(dá)到消費(fèi)者那里，保障消費(fèi)者權(quán)益，減少理賠糾紛。

福利計(jì)劃的重點(diǎn)在于將其與寵物保險(xiǎn)的保障內(nèi)容區(qū)分開來，一方面更加明確了寵物險(xiǎn)保單的具體承保內(nèi)容，是對(duì)承保范圍的再一次重申；另一方面，則為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)福利等增值服務(wù)提供了指引，避免了因混淆承保和福利內(nèi)容而引起的理賠糾紛。

在代理人培訓(xùn)方面，則基本涵蓋了寵物保險(xiǎn)中最重要的幾塊內(nèi)容，包括等待期、疾病類、保險(xiǎn)與福利的區(qū)別以及承保相關(guān)事項(xiàng)，實(shí)際上是對(duì)《示范法》中前幾項(xiàng)規(guī)定內(nèi)容的總結(jié)，即確定代理人能夠?qū)?nèi)容準(zhǔn)確、無誤地傳達(dá)，避免因代理人能力問題而引起誤導(dǎo)銷售。

總而言之，這一法案的核心在于，讓保險(xiǎn)公司說清楚，讓消費(fèi)者搞明白，不因信息差帶來摩擦。

事實(shí)上，《寵物保險(xiǎn)示范法》明確的問題也是目前國內(nèi)寵物險(xiǎn)市場(chǎng)存在的。總結(jié)來看，國內(nèi)寵物險(xiǎn)存在的問題體現(xiàn)在供給端和服務(wù)端。

從供給端來看，目前寵物醫(yī)療系統(tǒng)不規(guī)范，且缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)，因而保險(xiǎn)公司難以對(duì)賠付率進(jìn)行把握。體現(xiàn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，就是降低保險(xiǎn)額度、提高免賠額、限制理賠項(xiàng)目、規(guī)定就診醫(yī)院等，這些影響了寵物險(xiǎn)的保障范圍以及用戶體驗(yàn)。

從消費(fèi)端來看，理賠困難、增值服務(wù)不到位成最大問題。理賠難是寵物險(xiǎn)產(chǎn)品面臨的一大難題。在小紅書等平臺(tái)搜一搜寵物險(xiǎn)理賠，就會(huì)出現(xiàn)拒賠和大量負(fù)面案例，寵物險(xiǎn)理賠存在理賠流程復(fù)雜、條件界定難、理賠周期長等痛點(diǎn)。

另外，增值服務(wù)不到位也是影響寵物保險(xiǎn)體驗(yàn)的一大問題。例如，此前大地保險(xiǎn)承保的寵物醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)版就因?yàn)楦劫?zèng)的貓三聯(lián)疫苗增值服務(wù)到位困難而遭到吐槽。有消費(fèi)者表示，在兌換疫苗的過程中，經(jīng)歷了疫苗無貨、補(bǔ)疫苗差價(jià)等一系列“扯皮”過程。

寵物險(xiǎn)市場(chǎng)的問題，其中有消費(fèi)者對(duì)于條款認(rèn)識(shí)不到位的因素，但是更廣泛地來說，則是保險(xiǎn)公司本身在條款設(shè)計(jì)、福利贈(zèng)送等方面沒有考慮清楚。由此，在“它經(jīng)濟(jì)”高速發(fā)展并為寵物險(xiǎn)的發(fā)展帶來機(jī)遇的當(dāng)下，我們也期待，國內(nèi)能夠早日推出寵物險(xiǎn)監(jiān)管的法律法規(guī)，規(guī)范市場(chǎng)，約束保險(xiǎn)公司和代理人的同時(shí)，切實(shí)保障消費(fèi)者。

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