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2018至2020年，“價值醫療”節省的成本分別為7.39億美元、11.9億美元以及23億美元，增長了61.03%和93.28%。

在醫療保健市場亂象橫生、費用成本遲遲居高不下的背景下，如何提升醫療服務的有效性、最終達到控費降本的目的成了包括保險公司和醫保等支付方重點考慮的問題。在此背景下，“價值醫療”一詞頻頻進入視線。

作為美國市場上提倡的一種新型報銷模式，近日價值醫療成了市場新寵，不僅有多家專攻價值醫療模式的公司獲得了融資，更有保險公司親自下場，參與到價值醫療的模式中。

近日，提倡價值護理的Aledade完成了1.23億美元E輪融資，估值達到31億美元，在今年低迷的保險科技融資市場上，證明了價值護理的價值。

Aledade利用數據分析技術，幫助獨立醫生的診所向基于價值的護理模式轉型。該公司獲得融資也是建立在公司繁榮的業績之上。公告，Aledade目前與1000多家獨立的初級保健機構合作，其中包括11,000多名醫生，并擁有近150份合同，這些合同涵蓋超過170萬名患者和170億美元的醫療保健總支出。

初創公司之外，保險公司對價值醫療的重視也可見一斑。近日，美國健康險公司Humana宣布，將通過其收購的onehome，將在弗吉尼亞州采用基于價值的單一護理模式。

Humana于2021年收購了onehome，后者是家庭服務的提供者，也是家庭健康服務風險管理人，服務包括輸液、護理、物理治療和耐用醫療設備。該公司在佛羅里達州和德克薩斯州率先推出了基于價值的模式，自2015年以來一直為Humana會員提供服務。

各家公司在價值醫療領域的精耕細作，也讓市場將目光重新聚焦于這一模式之上，隨著價值醫療越來越火爆，我們要問的是：價值醫療是什么，能節省多少醫療費用，能為保險公司節省多少錢？

價值醫療：保險公司紛紛入局

基于價值的護理是一種保險形式，將報銷與醫療保健提供者的健康結果、績效和護理質量聯系起來，并對供應商的效率和有效性進行獎勵。美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 通過發起醫療保險共享節省計劃（The Shared Savings Program），引入了一系列基于價值的醫療模式，例如責任醫療組織ACO模式和Pioneer ACO模型。

醫療保險共享節省計劃是一項自愿計劃，鼓勵醫生、醫院和其他醫療保健提供者團體合作，構建ACO，為Medicare受益人提供協調一致的高質量護理。這一計劃有三個作用：促進對患者群體的問責制、為按服務收費的醫療保險受益人協調項目和服務、鼓勵對高質量和高效率服務的投資。

責任醫療組織ACO是由醫生、醫院和其他醫療保健提供者組成的團體，對Medicare按服務收費(FFS)受益人群的護理質量、成本和體驗負責。ACO是一個以患者為中心的網絡，分擔財務和醫療責任，旨在改善患者護理，同時限制不必要的支出。在醫療保險共享節省計劃的要求下，ACO推廣循證醫學，讓受益人參與進來，在內部報告質量和成本指標，并在初級保健醫生、專家以及急性和急性后提供者之間提供協調的護理。

協調護理的目標是確保患者及時接受合適的護理，同時避免不必要的重復服務和預防醫療差錯。如果ACO成功地提供高質量的護理，并實現了醫療保健費用節省，參與ACO的各方可能獲得為Medicare節省的費用。在某些模式下，如果ACO增加成本或不符合質量指標，則參與其中的各方可能會承擔部分損失。

Pioneer ACO是一種進階模式，為參與過ACO、在協調護理方面具有豐富經驗的醫療保健組織和提供者設計。

和ACO不同的是，Pioneer ACO逐漸從共享節省模式轉變為基于人群的支付模式，通過調整供應商激勵措施，與私人付款人協調工作，提高整個ACO患者的質量和健康結果，并為醫療保險、雇主和患者節省成本。

Pioneer ACO模式先從ACO模式開始，在前兩年采用的是共享節省和承擔風險的支付模式，這一點與ACO差別不大，但相應的控費水平和風險高于一般的ACO。在第三年，ACO根據前兩年的控費水平，在達到一定標準后可以轉變為基于人群的支付模式，此時便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中，提供者同意對一組患者的健康負責。如果提供者有效地管理成本并在護理質量目標上表現良好，那么可以保留一部分節省下來的費用。

從上可以看出，價值醫療和一般按服務收費的護理有幾個不同點。第一，支付方式不同，傳統醫療根據提供的服務進行收費和保險，而價值醫療則根據所提供服務的質量進行報銷。第二，衡量標準不同，傳統醫療著重于最大程度上填充醫院的床位，并加入更多高科技的護理方法。而在價值護理中，衡量的標準是患者的最終健康成果和所花費的成本。第三，參與方不同，傳統醫療中，一般是由醫療供應商對護理進行決策，但是在價值醫療中，由患者、供應商和保險公司共同決策，協調護理。

發展到現在，已經有諸多保險公司和護理公司達成合作，在價值醫療領域開展了合作，且取得了一定效果。

信諾：自創價值醫療服務公司，聯合護理供應商

信諾在價值醫療領域早有深耕。早在2016年，該公司就成立了子公司CareAllies，這是一家新的服務公司，通過減輕支付方的行政負擔，或者支持他們推出和管理自己的醫療計劃，幫助提供商轉向基于價值的醫療。

信諾表示，CareAllies將專注于為醫生診所和支付方提供咨詢和管理服務、技術和分析，實現從數量到價值的轉變。

其官網顯示，目前，CareAllies管理超過95種基于價值的護理安排，涵蓋按服務收費、按績效付費以及全風險付費安排，如Medicare Advantage、傳統Medicare、商業以及個人和家庭健康計劃，共管理45萬用戶。CareAllies為60多個供應商組織提供解決方案，包括臨床綜合網絡、獨立醫師協會、責任護理組織以及綜合交付網絡/衛生系統。

而后在2017年，信諾與非營利性醫療保健系統Scripps Health合作，旨在擴大價值醫療支付模式。據悉，雙方在圣地亞哥地區推出了Scripps Select HMO計劃， 這一計劃面向員工人數在100人及以上的公司，采用按績效付費的合作模式，并包括財務激勵措施，旨在提高護理質量，并促進患者更智能地利用醫療服務。

這一計劃涵蓋廣泛的服務，包括藥房、護士護理管理、心理和行為健康、健康指導服務和一般醫療保健。在此基礎上，信諾還提供視力、牙科、團體人壽和殘疾保險，但需額外付費。

Scripps Health是一家位于加州圣地亞哥的非營利性醫療保健系統，由5家醫院和19家門診機構組成，通過2600名附屬醫生每年治療50萬名患者。

雖然信諾并未提供與Scripps Health合作帶來的成果。但是在價值護理方面，信諾旗下的醫療集團取得了可觀的成就。以德克薩斯州北德克薩斯醫療診所(MCNT)為例，在實施價值醫療的第一年，該診所提高了對循證醫學的依從性。體現在數據上，患者可避免的急診就診次數減少7%，再入院次數顯著減少、對循證醫學的依從性比市場高36.3%、對糖尿病患者血糖水平的控制比市場高3%。同樣，在亞利桑那州的信諾醫療集團，整體預防保健訪問量增加3%、成人預防保健就診次數增加412%、門診手術和費用減少11%、質量比市場高出3%，且總醫療成本比市場降低57%。

聯合健康：家庭和社區護理系統撐起的價值醫療

在推行價值醫療的公司中，聯合健康也走在前列。該公司通過以家庭和社區為基礎的護理生態系統，包括Optum的HouseCalls計劃和家庭評估功能，以及Landmark Health、naviHealth 等家庭測試計劃，實行價值醫療模式。

其首席執行官表示，擁有廣泛的家庭和社區護理能力，聯合健康集團能夠將護理轉移到最合適且通常成本最低的環境中。因此，聯合健康以家庭和社區為基礎的護理能力促進了其價值醫療模式的成功。此外， 從患者和會員的角度，家庭和社區護理還增加了吸引力，原因在于，大多數美國人在可以選擇的情況下，更愿意在家中接受治療。

數據顯示，聯合健康基于價值的護理支出達到640億美元，相當于其總醫療支出的60%。三分之一的聯合健康計劃參保者通過基于價值的替代模式，獲得了醫療服務提供者的醫療服務。此外，聯合健康表示向醫療保險醫生支付了9000萬獎金，促進提高質量和更好的護理。在此基礎上，聯合健康預計，其旗下的Optum Health將通過基于價值的模式，覆蓋約60萬名患者的增量。

Excellus Blue Cross Blue Shield：與數據分析和人口健康供應商Geneia合作

另外一個價值醫療的例子是Excellus Blue Cross Blue Shield，該公司在2017年與數據分析和人口健康供應商Geneia合作，開展基于價值的分析。通過合作，Excellus Blue Cross Blue Shield使用Geneia的Theon 平臺對其150萬會員進行分析。

Excellus Blue Cross Blue Shield是BlueCross BlueShield協會的非營利性獨立被許可人，提供高質量、負擔得起的健康保險，并為會員提供每天使用的健康相關資源，例如節省成本的處方藥折扣和健康跟蹤工具。

Geneia是一家致力于轉變醫療保健服務的分析和新興技術領導者，專注于為醫療保健轉型開發先進的臨床、分析和技術解決方案，使健康計劃、醫院和雇主能夠更好地了解、評估和管理人群的健康狀況。Geneia開發了先進的分析平臺、遠程患者監測工具以及教育和研究機構，與醫療保健組織合作，旨在改善結果、降低成本并恢復醫學的樂趣。

Geneia表示，其Theon 平臺利用基于價值的成本和質量安排，幫助其他客戶取得了成功，具體包括：醫療保險計劃的客戶住院人數減少7.2%，再入院人數減少近15%；雇主團體和醫療保險計劃客戶的急診就診次數減少 8%；針對某些主要慢性病的醫療保健有效性數據和信息集指標超過區域平均水平；考慮到Theon平臺對人口健康管理的整體方法，理賠費用減少了2%。

價值醫療：為保險公司省了多少錢？

作為美國衛生與公眾服務部和CMS支持、各家保險公司立身踐行的一種報銷模式，到現在，價值醫療取得了長足的發展，同時也節省了一部分醫療成本，并提升了護理質量。

在運營醫療保險共享節省計劃六年后，特朗普政府于2018年12月重新設計了該計劃，發布了最終規則，建立了新的參與選項和激勵措施，目的在于讓ACO更快地承擔實際風險。

從2018年的數據到現在，價值醫療確實實現了節省醫療成本的目的。

從表中可以看出，2018至2020年，ACO的數量處于一個波動的水平，2018年的數量達到548個，但是在后兩年都略有下降。但是這一點并不能直接說明醫療保健行業內的玩家在參與價值醫療方面的踴躍程度。本質上，ACO需要負責的是降低醫療成本，減少支出，因此ACO的數量受到參與方和CMS兩方面的影響。

CMS官網最近的數據表明，2022年，66個新ACO加入了共享儲蓄計劃，140個現有ACO從 2022年1月1日起續簽了新協議，因此共享儲蓄計劃中的 ACO總數在2022年達到483個。因此可以看出，數量不是決定價值醫療的唯一維度。

從成本節省方面來看，則是呈現出連年增高的趨勢。2018至2020年，節省的成本分別為7.39億美元，11.9億美元，以及23億美元，分別增長了61.03%和93.28%。隨著采用價值醫療的年份積累，所節省的成本和增長幅度都有大幅增加。針對這一點，行業內的人員也表示，價值醫療及其采用的ACO在剛開始的半年一年內產生的節省可能并不明顯，需要在第二年、乃至第三年，更大的節省才能體現出來。

除了CMS發布的整體數據，各家具體的公司也通過價值醫療模式，實現了成本節省。以上述提到的聯合健康為例，其發表的數據顯示，與非ACO相比，83%的商業ACO在質量方面有更好的結果。在接受價值護理的患者群體中，UnitedHealthcare的再入院率降低了2.3%。與非ACO相比，商業責任醫療組織的乳腺癌篩查增加了6.3%，結直腸篩查增加了7.8%。

另一家公司Humana的數據表示，2015年，Humana的醫療保健支出減少了20%。在其180萬Medicare Advantage 會員中，約有63%目前通過基于價值的護理模式進行治療。

因此可以看出，相比于傳統的按人頭付費或其他支付模式，以價值為基礎的付費模式，帶來了實實在在的節省，不僅解放了CMS的支付力，更為保險公司節省了諸多成本。

相比之下，國內的健康險控費方面，集中在藥品、耗材和醫院三個方面。

藥品方面，近年來，國家取消藥品加成，采用集采的形式，以量換價，大大壓低部分藥品價格，緩解藥價虛高問題，達到藥品控費的目的，同時也避免了醫院利用藥品差價提高收入，有效緩解了濫用藥物、開大處方等問題，為建立和完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制奠定基礎。

耗材端，由于價格形成機制不合理、缺乏醫保支付政策缺乏、醫院管控意愿不強等因素，造成醫院耗材虛高問題。針對這一問題，2018年，政府推出高值醫用耗材“兩票制”，減少經銷代理渠道，降低虛高價格。此外，國家還啟動高值醫用耗材談判工作、完善集中采購制度等，降低耗材虛高價格。

醫院端的舉措是DRG支付方式改革，依診斷、治療手段和病人特征的不同，將每個病例歸到不同的診斷相關組。在此基礎上，保險機構不再按照醫療服務的實際費用，而是按照診斷相關組的付費標準進行支付。

這些控費手段帶來了一定的成效，加快了前進的步伐，但是在老齡化的背景下，醫保控費還有很長的路要走。美國價值醫療在控費方面的作用已經被證明有效，這一點或許可以給國內帶來一些啟發。醫保基金支出壓力越來越大，除了上述手段，醫保作為支付方，需要發揮其主導地位，聯合同為支付方的商業保險公司，減弱醫院資源的強勢地位，參與到治療中去，確定最佳和最節省成本的治療方案，達到控制支出的目的

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