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美國加州的立法人員提出了全民醫(yī)療保健法案CalCare，旨在在全加州采用單一付款人醫(yī)療保健系統(tǒng)。

前不久，美國加州的立法人員提出了全民醫(yī)療保健法案CalCare，旨在在全加州采用單一付款人醫(yī)療保健系統(tǒng)。

這一消息著實既讓人詫異，也在意料之中。作為社保和商保高度結(jié)合的國家，美國的醫(yī)保體系一直是國內(nèi)關(guān)注和討論的對象，政府交給商業(yè)保險公司運營的Medicare也催生了美國商業(yè)保險市場的持續(xù)性繁榮。但是保險市場受益的另一面，卻是醫(yī)療支出不斷增加，居民的經(jīng)濟壓力一直很大，由此催生出來的改革動力也很強大。

但是另一方面，許多擁有單一醫(yī)療保健系統(tǒng)的國家也面臨著重重挑戰(zhàn)，政府的負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療系統(tǒng)的效率低下已經(jīng)成為共識，而在國內(nèi)，醫(yī)保的強勢影響了商保市場的發(fā)展，導(dǎo)致民眾對于商保的付費意愿不夠強烈，所以我們也在尋求商保能夠更好地融合社保的方法。

因此，可以說，無論是商保、社保兩足鼎立，還是社保一家獨大的國家，都在尋求改革辦法，走向彼此的對立面，商保、社保多元的支付體系尋求建立一個單一的支付體系，而單一的社保支付也在想辦法如何更多地發(fā)揮商保的功能。這一趨勢也激發(fā)我們?nèi)ニ伎迹喾街Ц扼w系和單一的支付體系，究竟我們需要的是哪一種，或者是否有一種折中的支付體系，能夠同時滿足多方以及單一支付體系變革的要求？

加州可能成為美國第一個提供全民醫(yī)療保健的州

1月初，加州立法機構(gòu)重新召開會議，由議員Ash Kalra、D-San Jose領(lǐng)導(dǎo)的約20名加州立法者發(fā)起了一項新運動，旨在為所有加州人贏得全面、普遍的單一支付者醫(yī)療保險。

議員 Ash Kalra 在 1 月 6 日的新聞發(fā)布會上討論全民醫(yī)療保健法案來源：美聯(lián)社

1月6日，Kalra和民主黨的聯(lián)合作者介紹了《第11號國會憲法修正案：通過稅收資助醫(yī)療保健并實現(xiàn)成本控制》（ACA 11），其中詳細(xì)介紹了《加州全民醫(yī)療保障法案》(California guarantee Health Care for All Act，簡稱CalCare)的融資機制。

根據(jù)CalCare的規(guī)定，所有加州人都將獲得全面的醫(yī)療保險，包括初級和預(yù)防性護理、醫(yī)院和門診服務(wù)、處方藥、牙科、視力、聽力、心理健康治療、長期護理服務(wù)等，并且可以自由選擇供應(yīng)商，而無需考慮網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。患者不支付保費、免賠額、共付額或其他自付費用。

ACA 11計劃通過以下方式為CalCare提供資金：對總收入超過200萬美元的企業(yè)每年征收2.3%的年度消費稅、對雇員超過50人的雇主征收1.25%的工資稅、對年薪超過49,900美元的雇員征收1%的工資稅。有高應(yīng)稅收入的納稅人將支付額外的所得稅。

作為對州憲法的修正案，該措施必須在立法機構(gòu)兩院以三分之二的絕對多數(shù)通過。通過后，ACA將在2024年6月或 11月的全州選舉中投票。

那么這么單一醫(yī)療支付體系對加州人口的保險情況有怎樣的影響呢？

美國人口普查局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年4月，加州共有人口3953.8萬，其中65歲及以上人口的比例為14.8%，即585.16萬；65歲以下殘疾人口的比例為6.7%，合264.9萬；65歲以下沒有健康保險人口的比例為8.9%，合351.89萬。

數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月，全美有6400萬人參加Medicare。其中，超過650萬加州居民享有醫(yī)療保險，這一數(shù)字還不到該州3900萬人口的17%，相比之下，參加醫(yī)療保險的美國人占總?cè)丝诘?9%以上。同樣，在全美范圍內(nèi)，14%享受Medicare的人是因為身患?xì)埣捕@得資格的，但是在加州，這一比例也較低，只有10%。

享受Medicare的人口和加州65歲以上以及殘疾人口的總數(shù)相比，仍然有一定的差距。這一點意味著，由政府負(fù)責(zé)的Medicare也并沒有覆蓋到全部符合資格的人。那么對于其他不符合Medicare資格的人來說，只能通過雇主獲得保險，或者自力更生。

某種程度上，這一現(xiàn)狀也和供應(yīng)有關(guān)。據(jù)悉，截至2022年，在加州的58個縣中，有44個縣提供Medicare Advantage計劃。在這44個縣中，計劃的數(shù)量各不相同，例如，在Humbolt 縣，只有一個Medicare Advantage計劃，而在洛杉磯縣的部分地區(qū)，有高達(dá)117個計劃提供。在剩余的14個縣，提供的則只有Original Medicare。

全民醫(yī)保體系：立法者極力推進，商保公司和企業(yè)反對

事實上，這已經(jīng)不是加州立法者第一次致力于推行全民醫(yī)保體系了。早在1994年，加州就舉行過一次投票，想要推動政府運營的醫(yī)保體系，但結(jié)果是選民拒絕了這一提議。而后，加州護士協(xié)會的成員和支持者于2017年6月28日在薩克拉門托州議會大廈集會，呼吁制定單一付款人健康計劃，但是立法人員未能找到為單一支付者醫(yī)療系統(tǒng)提供資金的方法，這一計劃就此擱置。

來源：ROBYN BECK/AFP/GETTY IMAGES

時隔五年，到現(xiàn)在全民醫(yī)保體系再次被提起，這背后主要還是得益于政治因素以及立法者對居民健康福祉的考慮。在2018年競選州長時，加文·紐瑟姆 (Gavin Newsom)發(fā)誓要實施單一付款人醫(yī)療保健，而在三年后，紐瑟姆面臨著連任，要兌現(xiàn)這一承諾的壓力明顯加大。和其他任何提議一樣，全民醫(yī)療保健系統(tǒng)明顯有政治上的考慮。

其次便是出于居民健康福祉的考慮，無論是護士協(xié)會，還是針對普通民眾調(diào)查的結(jié)果都表明，全民醫(yī)保體系是民之所向。之前2017年的那一次推動，基本上是由加州護士協(xié)會的成員促成的。而最近的這波推動也得到了加州護士協(xié)會人員的認(rèn)可。加州護士協(xié)會的政府關(guān)系主管Stephanie Roberson稱：“研究和專家解釋說，單一付款人將結(jié)束這場無法確保健康的危機。”

加州護士協(xié)會的成員和支持者在加州薩克拉門托的國會大廈集會，呼吁通過單一付款人醫(yī)療計劃

來源：美聯(lián)社

然而反對的聲音也絲毫不示弱。加州全民醫(yī)保相關(guān)的消息剛出來沒幾天，已經(jīng)引來了強烈反對。據(jù)報道，由支付方、企業(yè)和倡導(dǎo)團體在內(nèi)的120多個組織已經(jīng)簽署了一份文件，旨在反對在加州制定和資助單一支付者醫(yī)療保健系統(tǒng)的提案，其中參與者不乏有加州商會、Anthem、加州兒童醫(yī)院協(xié)會等組織的人員。這一團體反對的理由是，全民醫(yī)保體系的提案將提高個人和企業(yè)的稅收，并大幅擴大州預(yù)算，最終的結(jié)果是只為6%沒有保險的加州無證移民提供了保險。

顯然，反對群體當(dāng)中不同參與方的反對理由不太一致。像加州商會這樣的組織反對的理由基本上是“全民醫(yī)保提高了企業(yè)稅收”，這一點與其自身的利益是息息相關(guān)的。據(jù)了解，加州商會是加州最大的商業(yè)倡導(dǎo)組織，會員在加州四分之一的私營部門工作，包括各種規(guī)模的公司和州內(nèi)各行業(yè)的公司。也就是說，加州商會某種程度上是從加州的企業(yè)中衍生而來的，企業(yè)稅收提高會直接影響到商會成員。

而對于醫(yī)院協(xié)會這樣的參與方來說，與他們息息相關(guān)的可能是全民醫(yī)保體系對醫(yī)療服務(wù)的控費作用。在現(xiàn)有的支付體系中，商保公司和醫(yī)療供應(yīng)商進行協(xié)商，費用方面是不透明的，因此也給予了醫(yī)療供應(yīng)商要求高價的空間。全民醫(yī)保體系采納之后，政府憑借其強勢地位，在與醫(yī)療供應(yīng)商談判過程中而獲得的強勢議價能力，隨之而來的是醫(yī)療服務(wù)價格的降低，影響了醫(yī)療供應(yīng)商的盈利空間。

而對于商保公司來說，就是最直接的損失了。在之前的支付體系中，商保公司包攬了大部分在職員工的醫(yī)療保險，同時又通過與政府的合作，得以開展針對老年人的Medicare以及針對低收入人群的Medicaid，相當(dāng)于承接了美國保險市場上的大部分保險業(yè)務(wù)。一旦加州實行單一的支付體系，商保公司將失去目前賴以生存的政府項目，只能依靠純商業(yè)保險。從以前美國保險公司的數(shù)據(jù)來看，事實上純商業(yè)保險只占各家公司的小部分，并不能推動業(yè)務(wù)增長。而從國內(nèi)目前的體系來看，強勢的醫(yī)保導(dǎo)致消費者對商業(yè)保險沒有很高的支付意愿，最終讓商保的發(fā)展并不十分景氣。

前方的路：醫(yī)療體系需要單一或多個支付方？

從世界范圍內(nèi)來看，基本上醫(yī)療保健體系大致分為兩種，一種是全民醫(yī)保系統(tǒng)，另外一種就是像美國這種接入商保、擁有多元化支付體系的醫(yī)保系統(tǒng)。且不論哪種模式更加優(yōu)越，多年的實施下來，兩種體系也都暴露了一定的問題，迫使決策者做出種種努力，想要緩解醫(yī)保系統(tǒng)暴露出的弊端。

國內(nèi)來看，盡管目前醫(yī)保基金仍然是收入大于支出，但是在人口老齡化愈發(fā)明顯、人均壽命延長的背景下，未來醫(yī)保基金的支出會不斷增加，也將面臨資金平衡問題。另一方面，則是醫(yī)保的覆蓋面較廣，某些程度上抑制了居民對商業(yè)保險的支付意愿，造成商保市場發(fā)展受限。在此背景下，國內(nèi)各方也在探討緩解醫(yī)保壓力的更多出路以及商業(yè)保險在其中能夠發(fā)揮的作用。

而在我們一直比擬的美國市場，商保加社保的多元化支付體系同樣也暴露了諸多問題，給政府財政和患者帶來了經(jīng)濟上的壓力，“因病返貧、因病破產(chǎn)”這種現(xiàn)象也在美國社會上演。考慮到這些問題，立法者推動單一的醫(yī)保支付體系也在情理之中了。

從中美兩國的例子可以看出，目前正在實行的全民醫(yī)保體系以及多元化醫(yī)保支付體系都不是完美的。無論是哪種體系，目前面臨的難題無非是經(jīng)濟上的壓力，即全民醫(yī)保體系的經(jīng)濟壓力可能在政府方面，而多元化醫(yī)保體系的經(jīng)濟壓力則由患者承擔(dān)。因此，醫(yī)保體系最終要解決的便是經(jīng)濟壓力問題，這一點單靠單一的醫(yī)保支付體系是很難實現(xiàn)的，還是要借助商保的力量。

從兩國的經(jīng)驗來看，我們認(rèn)為，一個比較理想的支付體系仍然是商保介入、但是范圍更廣的多元化支付體系。從美國市場來看，商保目前發(fā)揮的作用主要在MA以及Medicaid方面，覆蓋的人群是65歲以上以及低收入人群，相當(dāng)于一頭一尾，而并未涵蓋中間的廣大職工群體。如果政府能夠根據(jù)收入、企業(yè)規(guī)模等維度對企業(yè)職工進行分層，并將規(guī)模相對較小、收入較低的企業(yè)職工也交給商保運營，也許能夠緩解保險患者經(jīng)濟壓力過大的處境，同時也不至于嚴(yán)重?fù)p害私人保險板塊的發(fā)展。

從國內(nèi)來看，目前醫(yī)保壓力較大，發(fā)揮商業(yè)保險的作用勢在必行。目前正在蓬勃發(fā)展的惠民保成了業(yè)內(nèi)討論的一個方向。從保障上來看，惠民保起到了補充的作用，彌補醫(yī)保無法報銷的部分，同時緩解了患者的經(jīng)濟壓力，這一點符合政府利用外部資源更好地解決民生保障問題的出發(fā)點。但是需要指出的是，惠民保并不能緩解醫(yī)保基金的支付壓力。而且從推行的結(jié)果來看，雖然有政府背書，但是很多實際的操作是，事業(yè)單位等機構(gòu)往往背負(fù)著購買惠民保的指標(biāo)。

因此，如果要解決目前醫(yī)保基金支付壓力過大這一層面的問題，惠民保產(chǎn)品可能是一個切入口，但必須對這一產(chǎn)品進行改革。在其保障范圍上，是否可以涵蓋醫(yī)保內(nèi)的某些重大報銷責(zé)任，但是可以借助政府，通過集采去實現(xiàn)控費的目的。這一點相當(dāng)于，將醫(yī)保的某一部分交給商保公司運營，有點類似于美國將Medicare分為不同部分的操作，但是又有政府在其中幫忙控費。而在購買意愿上，目前政府背書的力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要將其強制性的要求提升至和醫(yī)保同樣的水平，保證消費者的購買，這樣保證了足夠的健康體和非健康體基數(shù)。

目前，加州單一付款人立法并未通過議會投票，已經(jīng)宣告死亡，這一點在意料之中。改革的道路還很長，我們期待加州能夠在一次次嘗試和失敗的過程中，最終帶來既能惠及民眾，也能促進商業(yè)保險公司發(fā)展的一套系統(tǒng)。

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