來源|大貓好規(guī)劃（ID:damaoplan）

保險(xiǎn)的獲賠率其實(shí)很高，但不能獲賠的很多案件，有不少跟“未如實(shí)告知”脫不了干系。

簡單說，就是保險(xiǎn)公司查出來很多被保險(xiǎn)人在投保前的“既往癥”。

但到底什么才算“既往癥”？

有沒有病，到底是醫(yī)生說了算，保險(xiǎn)公司說了算，還是客戶自己說了算？

前不久，銀保監(jiān)會發(fā)布了對近期人身險(xiǎn)產(chǎn)品中存在問題的通報(bào)，里面提到的第一個問題，便是四款醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的既往癥定義不合理。

“某些醫(yī)療保險(xiǎn)條款約定合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，易引發(fā)理賠糾紛。”

監(jiān)管手起刀落，干得真漂亮！

為啥這么說？

是因?yàn)楹芏嗳丝唷凹韧Y”久矣。

不少人買不到保險(xiǎn)，被拒賠被加費(fèi)，就是因?yàn)椤凹韧Y”。

還有很多人買了保險(xiǎn)出了事兒保險(xiǎn)公司卻不賠，還是因?yàn)椤凹韧Y”。

但“既往癥”不能是個筐，什么都往里裝啊。

監(jiān)管此舉，就是給“既往癥”設(shè)限制，讓保險(xiǎn)公司不能隨便拿“既往癥”做文章，給客戶埋雷。

之前曾經(jīng)有個保險(xiǎn)業(yè)的前輩開玩笑，說買保險(xiǎn)的客戶里很多人根本沒有“既往癥”的概念。

人恨不得馬上進(jìn)手術(shù)室，現(xiàn)在開始打聽有沒有啥保險(xiǎn)能買，然后把手術(shù)費(fèi)給報(bào)銷了。

這是典型的逆選擇，沒病不買保險(xiǎn)，有病想起來薅保險(xiǎn)的羊毛。

保險(xiǎn)公司怕的就是這種人。

所以才有“健康告知”環(huán)節(jié)，讓客戶自己交代清楚自己的身體狀況，以便保險(xiǎn)公司進(jìn)行篩選。

但到底什么才算“既往癥”？

如果讓買保險(xiǎn)的人定，那肯定除了得了馬上要死人的病以外，都不算“既往癥”。

如果讓賣保險(xiǎn)的人定，那肯定但凡有個頭疼腦熱都算，才能這也不賠那也不賠。

開個玩笑。

但利己是正常的，誰不想自己越劃算越好呢。

所以，貓妹覺得“既往癥”的邊界還是要合理才行。

像某些保險(xiǎn)公司在合同里規(guī)定的，保險(xiǎn)合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉的病都算既往癥，就有點(diǎn)過分了。

什么才算普通人的醫(yī)學(xué)常識？

應(yīng)當(dāng)知曉到什么程度？

是不是乳房上長個包、腳上長顆痣，后來癌變了，保險(xiǎn)公司就可以說客戶應(yīng)當(dāng)知曉那是乳房癌、黑色素瘤呢？

“我不知道!”

“我覺得你知道！”

“我真不知道!”

“我覺得你知道！”

……

照這么掰扯，真的是筆糊涂賬啊。

所以監(jiān)管這一刀，真的是下得好。

“既往癥”還是應(yīng)該有合理的標(biāo)準(zhǔn)，踏踏實(shí)實(shí)的，就是保險(xiǎn)合同生效前，被保險(xiǎn)人已患有的疾病，不是挺好的嗎？

那對買保險(xiǎn)的人來說，到底什么算“既往癥”，還是要心里有數(shù)。

像以下的情形，肯定算。

保險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷：

1、長期治療未間斷；

2、治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；

3、未予以治療。

以上三種，都算。

這里面要注意，即便是你沒治療，但是醫(yī)生下了診斷，也可以算“既往癥”。

如果覺得冤枉，醫(yī)生診斷錯了，那么沒辦法，也得拿出證據(jù)。

比如你又換了家醫(yī)院檢查，沒問題，換了個醫(yī)生問診，醫(yī)生說沒問題。

一切還是要有真憑實(shí)據(jù)。

而有些情況，就算你自己有感覺，但是沒看過醫(yī)生，沒有明確診斷，也可以不算“既往癥”。

舉個栗子，隔壁老王這兩年偶爾覺得腰疼，有時(shí)候躺兩天就好了，他一直沒看過醫(yī)生。

投保半年后，他又疼了，這回去看醫(yī)生，跟醫(yī)生說了之前的情況，醫(yī)生大筆一揮，寫下“腰痛2年”的病史，然后診斷他腰椎間盤突出癥。

那么這也不算“既往癥”，因?yàn)槟闶堑谝淮未_診。

所以，“既往癥”，還是挺公平的，要以醫(yī)生的確診為標(biāo)準(zhǔn)。

不能保險(xiǎn)公司說了算，也不能自己說了算。

當(dāng)然，“既往癥”也不是無限問詢，不能毫無指向性的問你從出生到現(xiàn)在的所有情況。

像現(xiàn)在健康告知里問的，都有明確的疾病指向，同時(shí)都有一定的時(shí)間限制，比如一年內(nèi)、兩年內(nèi)、三年內(nèi)是不是出現(xiàn)過某某問題。

像泛泛地問你有沒有過身體不適的，直接忽略就好。

這種大而全的問題保險(xiǎn)公司問了也是白問，監(jiān)管不會支持它們無限問詢的。

如果買保險(xiǎn)時(shí)對“既往癥”拿不準(zhǔn)的，可以呼叫貓秘。

關(guān)于保險(xiǎn)，如果您有任何問題，可以跟貓妹小助手（微信damaocaijing01）聊聊。

撰文|貓妹

頭圖|Ritomm

排版|小嗨兔

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